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Negativa de plano de saúde: Como recorrer e exigir cobertura

Por Victor Gois Saretti.

Quando precisamos utilizar o plano de saúde, poderá ocorrer a negativa do atendimento, deixando o paciente desamparado. No entanto, em muitos casos essa negativa é ilegal.

Caso o plano de saúde se negue a realizar o atendimento, o paciente deverá contratar advogado para que seja analisado se a negativa foi correta ou não.

Para isso o paciente deve obter do médico responsável:

– Cópia do pedido médico encaminhado ao convênio;

– Laudo médico com descrição da doença e tratamento recomendo;

– Cópia do contrato do plano de saúde;

–  E caso exista, a negativa por escrito do convênio.

Com esse documentos, o advogado poderá obter uma liminar judicial obrigando o plano de saúde a cobrir o tratamento.

OBRIGATORIEDADE DO USO DE MÁSCARA EM AMBIENTE DE TRABALHO APÓS A LIBERAÇÃO DO ESTADO

Por Mateus Oliveira Torres De Barros.

Muitos questionamentos têm sido feitos sobre a possibilidade de os empregadores obrigarem seus empregados a continuarem utilizando máscaras, se esta seria uma prática legal ou abusiva, considerando os Decretos governamentais que liberaram o uso de máscaras, inclusive em ambientes fechados. 

Primeiramente é preciso entender que o uso de máscara passa a ser opcional, contudo ainda existe a recomendação do uso considerando a proteção e a segurança contra o Corona Vírus. 

Além disso, ainda estão em vigor duas normas que dispõem sobre a obrigatoriedade do uso de máscaras dentro do ambiente de trabalho, são elas: a Lei n° 13.979, de 2020, a Portaria Conjunta 20/2020 e a Portaria Interministerial MPT/MS 14, de 2022. 

As duas primeiras normas afirmam, em suma, que o empregador é obrigado a fornecer gratuitamente aos seus empregados as máscaras e estes, os empregados, devem utilizá-las durante o trabalho. 

Já a Portaria Interministerial MPT/MS 14, de 2022, que inseriu alterações na Portaria Conjunta 20/2020, determina que as empresas devem continuar adotando medidas preventivas contra a propagação do vírus do Covid-19, como por exemplo exigir o uso de máscaras e orientar sobre seu correto uso. 

Desta forma, conclui-se que, mesmo aqueles que não querem mais utilizar as máscaras, podem ainda ser obrigados a utilizá-las, pois, apesar de haver em diversos locais Decretos que dispensam sua utilização, ainda há em âmbito nacional dispositivos legais que determinam a obrigatoriedade do uso de máscaras. 

Por fim, como há ainda normas regulamentando a obrigatoriedade do uso de máscaras é certo que os empregadores podem continuar exigindo de seus empregados o uso de máscaras e, sobretudo, fornecê-las de forma gratuita. 

Das atividades de trabalho presencial da empregada gestante.

Por Valquíria Rocha Batista.

No dia 10/03/2022 foi sancionada pelo presidente Jair Bolsonaro, com vetos, o projeto de Lei nº 14.151/2021 que prevê regras para o afastamento da empregada gestante, bem como o para o retorno da empregada gestante ao trabalho.

A Lei nº 14.311 de 9 de março de 2022, estabelece as hipóteses de retorno ao regime presencial para as mulheres gravidas, sendo encerramento do estado de emergência e; após a vacinação completa.

A retomada das atividades de trabalho presencial poderá ocorrer imediatamente.

Vale esclarecer que caso a gestante não tenha completado o esquema vacinal, o afastamento do trabalho presencial continuará, e nos casos em que as atividades presenciais da empregada não possam ser exercidas remotamente, ainda que suas funções sejam alteradas, respeitadas suas competências e condições pessoais, a situação deve ser considerada como gravidez de risco até a gestante completar a imunização e poder retornar ao trabalho presencial.

Outro aspecto importante diz respeito ao Artigo1, III, § 6, do qual dispõe que a trabalhadora tiver optado por não se vacinar, ela poderá retornar às atividades presenciais, mas deverá assinar termo de responsabilidade pela não imunização.

O texto da lei considera que a opção por não se vacinar é uma expressão do direito fundamental da liberdade de autodeterminação individual, não podendo ser imposto à gestante.

Note-se que a Lei não foi clara em alguns aspectos, por isso as empresas devem observar as condições da trabalhadora gestante ao solicitar o retorno presencial, isto porque as gestantes ainda são consideradas grupo de risco para Covid-19.

Acesse lei na integra:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2019-2022/2022/Lei/L14311.htm

 

Traição durante o casamento gera o dever de indenizar?

Por Mateus Oliveira Torres De Barros.

O adultério, há cerca de 16 anos, era crime no Brasil, no entanto, após uma evolução do Direito Penal e Direito de Família, o antigo delito tipificado o deixou de ser.

Entretanto, mesmo não havendo mais sanção penal, seria possível alguma responsabilização pelo cometimento do adultério ou traição?

Para respondermos é necessário analisar uma série de fatores, quais sejam:

  1. aqueles que possuem o relacionamento alvo da traição possuem um casamento ou é um relacionamento informal?
  2. a traição gerou uma situação vexatória, humilhante ou gerou algum dano material, como uma infecção por DST, ou em qual circunstância foi cometida?

Estabelece o artigo 1566, do Código Civil que um dos deveres recíprocos entre os cônjuges é a fidelidade recíproca. No entanto, não determina que ao violar tal dever haverá alguma penalidade.

Deste modo, cabe ao Poder Judiciário a análise do caso em concreto, e este vem decidindo de acordo com as respostas aos questionamentos acima.

Primeiramente, há a necessidade de saber qual a relação entre o casal, pois há decisões no sentido de conceder indenização quando há casamento, registrado em cartório.

Em segundo lugar, há uma análise subjetiva do caso, verificando se a traição expôs aquele que foi traído a uma humilhação grande e vexame público, gerando, assim, um dano moral, uma ofensa à honra daquele que sofreu.

Também há uma verificação de dano material, como, vejamos o exemplo: Joãozinho obtém relacionamento extraconjugal, e deste contrai uma Doença Sexualmente Transmissível. Após isso, contagia Mariazinha, sua esposa, com a referida doença.

Há o entendimento que em ambos os casos, seja de vexame público ou contágio de DST, gera o dever de indenização pelos danos sofridos, sejam eles morais ou materiais.

Ademais, ressalta-se que não são somente nesses casos em que pode ocorrer uma responsabilização indenizatória.

A 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou um homem a indenizar sua ex esposa por tê-la traído, e pior, o ato ocorreu na residência dos ex cônjuges.

Logo, para dizer se há ou não o direito de ser indenizado por uma traição, precisa-se realizar uma análise objetiva e subjetiva do caso em concreto.

Quando o empregado deve apresentar o atestado médico por estar com sintomas de Covid-19?

Por Valquíria Rocha Batista.

Com a pandemia que estamos enfrentando e diante das dificuldades de atendimento médico eficiente (mesmo na rede particular) as empresas tem enfrentado grandes problemas diante da seguinte situação: empregado com sintomas de Covid-19 tem que apresentar o atestado médico?

Pois bem! Diante desta problemática a Portaria Interministerial nº 14 de 20/01/2022, do Ministério da Saúde e do Trabalho e Previdência Social, regulamentou os períodos de afastamento por suspeita de Covida-19 em que devem ser apresentado o atestado.

De acordo com esta Portaria os empregados que precisarem se afastar por causa de sintomas de Covid-19 não precisarão apresentar atestado médico à empresa exceto se o período de afastamento superar o prazo de 10 dias.

Isso quer dizer que o empregado deverá apresentar atestado quando o afastamento for superior a 10 dias.

Outro aspecto importante mencionado na Portaria é que as empresas podem reduzir o afastamento para 7 dias, desde que o empregado esteja sem febre há 24 horas, sem uso de medicamentos antitérmicos e com remissão dos sinais e sintomas respiratórios.

Além disso a empresa deve afastar das atividades presenciais por 10 dias, os colaboradores que tiveram contato próximo com pessoas positivadas para o Covid-19, ou seja, quem esteve próximo de alguém com Covid-19 entre 2 dias antes e 10 dias após o início dos sintomas ou a data da coleta do exame de confirmação.

Nesse caso, o afastamento deve ser considerado a partir do último dia de contato, podendo a empresa reduzir o afastamento das atividades presenciais para 7 dias, desde que tenha sido realizado teste a partir de 5º dia após o contato e se o resultado do teste for negativo.

Diante do contexto vale frisar que as Portarias emitidas pelo Ministério do Trabalho e Previdência, embora não possuam força de lei, servem como orientação e recomendações de condutas que não estão claras na legislação, mas que devem ser seguidas e adotadas pelos empregadores e empregados.

Plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos?

Por Victor Gois Saretti

É de conhecimento das pessoas em geral que tratamentos médicos particulares possuem valores altos e que, na maioria das vezes, não cabe no orçamento do brasileiro. Por este motivo e com receio das demoras existentes no sistema público de saúde, as pessoas buscam ter um plano de saúde. Um contrato de plano de saúde ou de seguro saúde é um contrato com a finalidade de garantir o tratamento médico adequado aos clientes sem que seja necessário que estes arquem com as altas despesas médicas.

Assim, quando há necessidade de realizar consultas, exames, cirurgias e outros tipos de serviços ligados à saúde, os beneficiários podem contar com a cobertura dos planos de saúde para arcar com as despesas que podem custar dezenas de milhares de reais. No entanto, mesmo com o custeio das despesas hospitalares, por vezes os pacientes necessitam adquirir medicamentos para prosseguir o tratamento em casa.

Ocorre que alguns medicamentos possuem altos valores causando um aperto no orçamento doméstico, levando beneficiários a questionarem se estas despesas não deveriam ser cobertas pelo plano de saúde, afinal, trata-se de tratamento médico.

Para este questionamento, a resposta depende do tipo de medicamento que foi receitado ao paciente. Inicialmente, destacamos que caso o paciente necessite da utilização de medicamentos para tratamento de neoplasia maligna, também conhecida como câncer, por lei, os planos de saúde são obrigados a fornecer tais medicamentos, como podemos ver:

Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I – quando incluir atendimento ambulatorial:

  1. c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

II – quando incluir internação hospitalar:

  1. g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

 

Ou seja, pela lei, é obrigatório que o fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer, seja de uso em internação hospitalar ou uso domiciliar. Contudo, há outros medicamentos que possuem valores elevados e não estão mencionados na lei, há possibilidade de custeio por parte da operadora de saúde?

 

Sim, nos casos em que houver expressa indicação médica para a utilização do medicamento para a doença do paciente e que o não fornecimento poderá trazer risco à vida deste ou impedir que o paciente possua uma vida funcional, há entendimento de que o plano de saúde deverá arcar com tais despesas.

Há diversas decisões nos tribunais brasileiros acerca da obrigação do custeio de medicamentos para tratamento de enxaqueca crônica, doença debilitante e que em casos mais severos impedem o paciente de trabalhar e estudar.

 

APELAÇÃO. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento do remédio EMGALITY (Galcanezumabe), expressamente prescrito pelo médico responsável pelo tratamento realizado pela apelada para enxaqueca crônica sem aura, após insucesso com diversos outros fármacos. Incidência do CDC (Súmula nº 608, STJ). Limitações constantes do contrato que constituem prática abusiva em detrimento da defesa e do respeito ao usuário (art. 51, IV, CDC). Atenuação do ‘pacta sunt servanda’ em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Entendimentos que afastam a alegação de que o uso do medicamento em ambiente domiciliar impede sua cobertura por parte da seguradora. Fármaco prescrito que, aliás, encontra-se expressamente previsto no rol elaborado pela ANVISA. Escolha do tratamento adequado que compete tão somente ao médico que acompanha o paciente. Sentença correta e, assim, mantida. Quanto à pretensão prequestionadora, tem-se que todos os temas devolvidos à Corte foram analisados com a profundidade exigida, não importando, nesse mister, a citação de todos os dispositivos legais divisados pelas partes. Finalmente, quanto à verba honorária sucumbencial, por ter sido arbitrada no teto legal pelo juízo singular, não comporta majoração nesta Instância. Doutrina e jurisprudência. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP – AC: 10911374220208260100 SP 1091137-42.2020.8.26.0100, Relator: Beretta da Silveira, Data de Julgamento: 10/08/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/08/2021)

 

A recusa no fornecimento de medicamentos que são considerados essenciais para o tratamento da doença que acomete o paciente e que não tenham substitutos ou fornecimento pelo SUS, ainda que de uso domiciliar, é ilegal vez que compromete a finalidade do contrato que é custear as despesas necessárias para o tratamento da saúde do cliente.

 

Portanto, caso haja remédio de alto custo receitado e que a operadora de saúde se recuse a fornecer, o cliente deverá buscar um advogado para analisar a possibilidade de se ingressar com ação judicial visando o fornecimento de tal remédio.

Salário Mínimo Nacional.

Por Edilene Pereira de Andrade.

A Constituição Federal em seu artigo 7º, inciso IV, prescreve que São direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, além de outros que visem à melhoria de sua condição social, salário mínimo, fixado em lei, nacionalmente unificado, capaz de atender às suas necessidades vitais básicas e às de sua família com moradia, alimentação, educação, saúde, lazer, vestuário, higiene, transporte e previdência social, com reajustes periódicos que lhe preservem o poder aquisitivo.

Diante da prescrição constitucional ficou estabelecido pela Medida Provisória nº 1.091/2021, assinada pelo presidente da República, Jair Bolsonaro, e publicada no Diário Oficial da União desta sexta-feira (31/12), o novo valor do salário mínimo, válido para 2022, que corresponde a R$ 1.212,00(um mil duzentos e doze reais).

Assim, é muito importante que as pessoas fiquem atentas ao novo valor, válido desde o início de janeiro de 2022, especialmente aqueles que possuem alguma obrigação fixada tendo por base esse valor, como é o caso de alguns devedores de prestação alimentícia, bem como aquelas pessoas que fazem os recolhimentos previdenciários sobre essa mesma base de cálculo, pois terão que reajustar o valor pago ou recolhido até então, sob pena de o contrário implicar em prejuízos ou problemas que podem ser evitados.

O que é exame médico periódico e qual a sua importância?

Por Valquíria Rocha Batista

O exame médico periódico é uma exigência legal, estabelecida pela legislação trabalhista, artigo 168, inciso II, da CLT e regulamentada pela Norma Regulamentadora 7 (NR7), visando avaliar o estado de saúde dos colaboradores perante as empresas, ou seja, refere-se ao Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional.

Isso quer dizer que o exame médico periódico é obrigatório, sendo fundamental para avaliação dos empregados frente aos níveis dos fatores de riscos, sejam eles físicos, químicos, biológicos ou ergonômicos.

Nessa esteira cumpre ressaltar que o exame periódico deve ser realizado regularmente em média uma vez ao ano, ou em intervalos de tempos menores (dependendo da exposição a riscos), de acordo com o Médico de Segurança do Trabalho, tendo como finalidade identificar possíveis problemas de saúde do colaborador, bem como comprovar a capacidade para o exercício de suas funções no ambiente laboral.

Via de regra os exames periódicos são requisitos essenciais no processo de admissão do colaborador, bem como no ato do desligamento.

Outro aspecto importante é que caso o empregado fique afastado de suas atribuições no período de 30 dias ou mais, o mesmo deverá ser submetido novamente ao exame de retorno ao trabalho.

Note-se que a o exame periódico visa proteger o colaborador e a empresa, sendo certo que por meios dos respectivos exames é possível identificar muitas vezes e com certa antecedência, alguma condição impeditiva na saúde do colaborador para o exercício de suas atribuições.

Por fim, a empresa que tiver alguma pendência referente aos exames médicos periódicos, ou não os realizar em seus colaboradores estará sujeito a multas e autuação junto aos órgãos fiscalizadores.

SOBREAVISO – Entenda o que é e quais são os seus direitos.

Por Isabel Geane da Silva.

Você já esteve na situação em que, mesmo no período de descanso, ficou à disposição do empregador aguardando uma ordem?

Isso se chama sobreaviso.

O sobreaviso nada mais é do que uma modalidade de trabalho em que o empregado recebe um aviso de que poderá ser requisitado a qualquer momento, devendo então ficar em alerta para um possível chamado do empregador.

Diferentemente do regime de prontidão, no sobreaviso o empregado pode estar em sua casa ou em qualquer outro lugar, no entanto, deverá ficar atento ao chamado e disponível caso este ocorra.

Nesse sentido é importante esclarecer que inicialmente, o direito ao sobreaviso era previsto tão somente para a categoria dos ferroviários, conforme disposto no artigo 244 da CLT.

No entanto, a Súmula 428 do Tribunal Superior do Trabalho, ampliou a possibilidade de sobreaviso para as demais categorias, senão vejamos:

Súmula nº 428 do TST

II – Considera-se em sobreaviso o empregado que, à distância e submetido a controle patronal por instrumentos telemáticos ou informatizados, permanecer em regime de plantão ou equivalente, aguardando a qualquer momento o chamado para o serviço durante o período de descanso”.

É importante mencionar ainda que, o uso de instrumentos telemáticos ou informatizados fornecidos pelo empregador ao empregado, por si só, não caracteriza o regime de sobreaviso.

Isso quer dizer que o regime de sobreaviso deve estar previsto no contrato de trabalho ou na convenção coletiva.

No entanto, caso o empregador não tenha realizado esse acordo, mas “força/obrigada” o empregado a manter-se disponível para resolver problemas em qualquer horário fora de sua jornada contratual, ameaçando inclusive, de sofrer punições caso não atenda, ficará caracterizado o regime de sobreaviso.

Neste sentido, esse é o entendimento do Tribunal Superior do Trabalho:

RECURSO DE REVISTA. HORAS DE SOBREAVISO. ESCALA DE ATENDIMENTO. CONFIGURAÇÃO. O e. Tribunal de origem considerou caracterizado o regime de sobreaviso, amparando-se não apenas na utilização do aparelho celular, mas na constatação, extraída do conjunto probatório, de que o reclamante estava submetido à escala de atendimento, devendo permanecer pronto para a chamada. Nesse contexto, a restrição ao direito do autor de livre disposição das horas de descanso, nos intervalos interjornadas e repousos compulsórios, bem como à sua liberdade de locomoção, consoante moldura fática assentada pela Corte Regional, leva ao reconhecimento de que configurada a hipótese de trabalho em regime de sobreaviso. Recurso de revista conhecido e provido. (TST. Acordão. Processo nº 202-41.2010.5.09.0651;. Órgão Julgador: 3ª Turma. Relator (a): Horácio Raymundo De Senna Pires; . Data do julgamento: 18/04/2012. Data de publicação: 20/04/2012)

O que muitos não sabem, é que o empregado deve ser remunerado pelo período em que trabalha em regime de sobreaviso.

A quantia deve ser equivalente a ⅓ do valor da hora normal. Assim, se o empregado ganha R$100,00 (cem reais) hora normal, o mesmo quando estiver em regime de sobreaviso, deverá receber o valor de R$33,33 (trinta e três reais e trinta e três centavos) por hora em regime sobreaviso.

Caso o empregado esteja laborando em regime de sobreaviso e não está recebendo a remuneração devida, poderá pleitear o pagamento por meio de uma Reclamação Trabalhista.

Por fim, recomenda-se que o empregado em regime de sobreaviso registre as horas corretamente, assim como a empresa disponibilize meios efetivos de gerenciamento dessas horas, a fim de se resguardarem de seus direitos.

Plano de saúde pode ser cancelado por falta de pagamento?

Por Victor Gois Saretti.

Um contrato de plano de saúde ou de seguro saúde é um contrato com a finalidade de cobrir as despesas médicas e hospitalares sempre que necessário para o cliente. Por regra, estes contratos cobrem procedimentos eletivos, ou seja, aqueles que não são emergenciais, internações, consultas e todo tipo de tratamento.

Por serem contratos que visam a proteção da saúde dos clientes, são contratos que tem duração indeterminada, ou seja, não podem ser cancelados por decisão da operadora, exceto quando houve justo motivo.

Assim como qualquer contrato de prestação de serviços, a falta de pagamento é um dos casos em que o contrato pode ser cancelado por decisão da operada, sem que seja necessário que o cliente concorde com o cancelamento, contudo, diferentemente do fornecimento de energia, telefone ou internet, existem algumas regras para que o cancelamento ocorra.

Diferentemente dos casos mencionados, o plano de saúde é um contrato que serve para proteger a saúde e a vida do cliente, ou seja, o cancelamento pode trazer consequências irreversíveis ou até mesmo fatais para o paciente. Assim, a lei que regula os planos de saúde criou algumas condições para que o contrato possa ser cancelado.
Primeiramente a lei estabelece que o cancelamento do contrato somente poderá ocorrer por falta de pagamento após 60 (sessenta) dias de não pagamento, sejam esses dias consecutivos ou não, dentro de um período de 12 (doze) meses.
Ou seja, a cada ano, o cliente não poderá passar 60 (sessenta) dias em atraso com o pagamento das mensalidades. O prazo de 12 (doze) meses é sempre contado a partir da data da assinatura do contrato. Mas não basta que o cliente tenha ficado em atraso por 60 (sessenta) dias para o cancelamento por falta de pagamento.
A lei também determina que a operadora comprove que tenha notificado ou consumidor até o quinquagésimo dia de inadimplência que o plano será cancelado em caso de falta de pagamento.
Assim, o cancelamento do plano de saúde por falta de pagamento, sem que tenha sido feita a notificação até o quinquagésimo dia é considerada ilegal. Caso o seu plano tenha sido cancelado nestas condições, você tem direito a ingressar na justiça para ter seu plano reativado, conforme entendimento dos tribunais:

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – CANCELAMENTO SEM PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DA PARTE AUTORA – SENTENÇA QUE CONFIRMOU A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR A REATIVAÇÃO DO PLANO E FIXOU INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Insurgência da parte ré – Não acolhimento – Ausência de interesse processual e incompetência do Juizado Especial Cível em razão da necessidade de prova técnica – Preliminares afastadas – Interesse que se demonstra pela necessidade e adequação da tutela jurisdicional, que engloba, também, danos morais – Autos que se encontram suficientemente instruídos para julgamento do lide – Mérito – Cancelamento de plano de saúde sem notificação prévia – Conduta vedada pelo artigo 13, inciso II, da Lei n. 9.656/1998 – Recorrente não comprovou a notificação – Cancelamento indevido – Reativação que se impunha, ainda mais porque as mensalidades foram adimplidas posteriormente – Danos morais – Cabimento – Autora que se encontrava em curso de tratamento médico e carecia da presteza e completude da assistência médica – Indenização fixada em montante proporcional e que não importa em enriquecimento ilícito – Sentença mantida por seus próprios fundamentos – Art. 46, Lei n. 9.099/1995 – Recurso não provido. (TJ-SP – RI: 00032259320218260001 SP 0003225-93.2021.8.26.0001, Relator: Paulo de Abreu Lorenzino, Data de Julgamento: 27/08/2021, 1ª Turma Cível, Data de Publicação: 27/08/2021)

Vale ressaltar que essa regra de cancelamento se aplica somente aos planos individuais e aos familiares, não se aplicando aos planos empresariais, exceto, quando o plano empresarial for na verdade um plano familiar feito em nome da pessoa jurídica.