O plano de saúde pode exigir o cumprimento de nova carência para partos?

É prática comum dos planos de saúde exigir o cumprimento de prazo de carência aos novos clientes, impedindo a realização de alguns exames e procedimentos no início do contrato.

Os prazos de carência são estabelecidos na Lei nº. 9.656/98, a qual limita a carência contratual da seguinte forma: a) trezentos dias para partos a termos; b) cento e oitenta dias para os demais casos; c) vinte e quatro horas para casos de urgência e emergência.

Assim, não é possível que o plano de saúde exija do consumidor o cumprimento de prazo superior ao estabelecido na legislação.

Outra questão importante sobre a carência contratual é se o consumidor deve cumprir prazo de carência ao trocar de operadora do plano de saúde.

As regras de portabilidade do cumprimento da carência estão estabelecidas na Resolução Normativa nº.438/2018 da Agência Nacional de Saúde.

Assim, caso os prazos de carência já tenham sido cumpridos na operadora anterior, ao trocar de plano de saúde, não será necessário se submeter a novo período de carência desde que respeitadas as exigências impostas pela Resolução Normativa.

As exigências estão previstas no art. 3º da da resolução normativa 438/2018:

I – o vínculo do beneficiário com o plano de origem deve estar ativo;

II – o beneficiário deve estar adimplente junto à operadora do plano de origem;

III – o beneficiário deve ter cumprido prazo de permanência:

a) na primeira portabilidade de carências, no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou

b) nas posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem ou no mínimo dois anos na hipótese em que o beneficiário tenha exercido a portabilidade para um plano de destino que possuía coberturas não previstas na segmentação assistencial do plano de origem;

IV – o plano de origem deve ter sido contratado após 1° de janeiro de 1999 ou adaptado à Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998;

V – a faixa de preço do plano de destino deve ser igual ou inferior a que se enquadra o plano de origem do beneficiário, considerada a data da consulta ao módulo de portabilidade de carências do Guia ANS de Planos de Saúde;

VI – caso o plano de destino seja de contratação coletiva, o beneficiário deverá possuir vínculo com a pessoa jurídica contratante do plano, nos termos dos artigos 5º e 9° da RN n° 195, de 14 de julho de 2009, ou o beneficiário deverá ser ou possuir vínculo com empresário individual, nos termos da RN nº 432, de 27 de dezembro de 2017.

Ocorre que algumas operadoras exigem que o consumidor cumpra novos prazos em alguns casos específicos como partos a termo e cirurgias bariátricas.

Contudo, cumpridos os requisitos acima, não poderá a operadora de plano de saúde exigir que o consumidor cumpra novos prazos, independentemente do que constar no contrato.

Caso a operadora se recuse a realizar um parto, por exemplo, poderá o consumidor ingressar judicialmente para obter direito da cobertura contratual.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *