É de conhecimento das pessoas em geral que tratamentos médicos particulares possuem valores altos e que, na maioria das vezes, não cabe no orçamento do brasileiro. Por este motivo e com receio das demoras existentes no sistema público de saúde, as pessoas buscam ter um plano de saúde. Um contrato de plano de saúde ou de seguro saúde é um contrato com a finalidade de garantir o tratamento médico adequado aos clientes sem que seja necessário que estes arquem com as altas despesas médicas.
Assim, quando há necessidade de realizar consultas, exames, cirurgias e outros tipos de serviços ligados à saúde, os beneficiários podem contar com a cobertura dos planos de saúde para arcar com as despesas que podem custar dezenas de milhares de reais. No entanto, mesmo com o custeio das despesas hospitalares, por vezes os pacientes necessitam adquirir medicamentos para prosseguir o tratamento em casa.
Ocorre que alguns medicamentos possuem altos valores causando um aperto no orçamento doméstico, levando beneficiários a questionarem se estas despesas não deveriam ser cobertas pelo plano de saúde, afinal, trata-se de tratamento médico.
Para este questionamento, a resposta depende do tipo de medicamento que foi receitado ao paciente. Inicialmente, destacamos que caso o paciente necessite da utilização de medicamentos para tratamento de neoplasia maligna, também conhecida como câncer, por lei, os planos de saúde são obrigados a fornecer tais medicamentos.
Ou seja, pela lei, é obrigatório que o fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer, seja de uso em internação hospitalar ou uso domiciliar. Contudo, há outros medicamentos que possuem valores elevados e não estão mencionados na lei, há possibilidade de custeio por parte da operadora de saúde?
Sim, nos casos em que houver expressa indicação médica para a utilização do medicamento para a doença do paciente e que o não fornecimento poderá trazer risco à vida deste ou impedir que o paciente possua uma vida funcional, há entendimento de que o plano de saúde deverá arcar com tais despesas.
Há diversas decisões nos tribunais brasileiros acerca da obrigação do custeio de medicamentos para tratamento de enxaqueca crônica, doença debilitante e que em casos mais severos impedem o paciente de trabalhar e estudar.
A recusa no fornecimento de medicamentos que são considerados essenciais para o tratamento da doença que acomete o paciente e que não tenham substitutos ou fornecimento pelo SUS, ainda que de uso domiciliar, é ilegal vez que compromete a finalidade do contrato que é custear as despesas necessárias para o tratamento da saúde do cliente.
Portanto, caso haja remédio de alto custo receitado e que a operadora de saúde se recuse a fornecer, o cliente deverá buscar um advogado para analisar a possibilidade de se ingressar com ação judicial visando o fornecimento de tal remédio.