Por Victor Gois Saretti
É de conhecimento das pessoas em geral que tratamentos médicos particulares possuem valores altos e que, na maioria das vezes, não cabe no orçamento do brasileiro. Por este motivo e com receio das demoras existentes no sistema público de saúde, as pessoas buscam ter um plano de saúde. Um contrato de plano de saúde ou de seguro saúde é um contrato com a finalidade de garantir o tratamento médico adequado aos clientes sem que seja necessário que estes arquem com as altas despesas médicas.
Assim, quando há necessidade de realizar consultas, exames, cirurgias e outros tipos de serviços ligados à saúde, os beneficiários podem contar com a cobertura dos planos de saúde para arcar com as despesas que podem custar dezenas de milhares de reais. No entanto, mesmo com o custeio das despesas hospitalares, por vezes os pacientes necessitam adquirir medicamentos para prosseguir o tratamento em casa.
Ocorre que alguns medicamentos possuem altos valores causando um aperto no orçamento doméstico, levando beneficiários a questionarem se estas despesas não deveriam ser cobertas pelo plano de saúde, afinal, trata-se de tratamento médico.
Para este questionamento, a resposta depende do tipo de medicamento que foi receitado ao paciente. Inicialmente, destacamos que caso o paciente necessite da utilização de medicamentos para tratamento de neoplasia maligna, também conhecida como câncer, por lei, os planos de saúde são obrigados a fornecer tais medicamentos, como podemos ver:
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
I – quando incluir atendimento ambulatorial:
- c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;
II – quando incluir internação hospitalar:
- g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;
Ou seja, pela lei, é obrigatório que o fornecimento de medicamentos para tratamento de câncer, seja de uso em internação hospitalar ou uso domiciliar. Contudo, há outros medicamentos que possuem valores elevados e não estão mencionados na lei, há possibilidade de custeio por parte da operadora de saúde?
Sim, nos casos em que houver expressa indicação médica para a utilização do medicamento para a doença do paciente e que o não fornecimento poderá trazer risco à vida deste ou impedir que o paciente possua uma vida funcional, há entendimento de que o plano de saúde deverá arcar com tais despesas.
Há diversas decisões nos tribunais brasileiros acerca da obrigação do custeio de medicamentos para tratamento de enxaqueca crônica, doença debilitante e que em casos mais severos impedem o paciente de trabalhar e estudar.
APELAÇÃO. Seguro saúde. Ação de obrigação de fazer. Fornecimento do remédio EMGALITY (Galcanezumabe), expressamente prescrito pelo médico responsável pelo tratamento realizado pela apelada para enxaqueca crônica sem aura, após insucesso com diversos outros fármacos. Incidência do CDC (Súmula nº 608, STJ). Limitações constantes do contrato que constituem prática abusiva em detrimento da defesa e do respeito ao usuário (art. 51, IV, CDC). Atenuação do ‘pacta sunt servanda’ em prol de valores que permeiam a dignidade da pessoa humana. Cobertura devida. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste E. Tribunal de Justiça. Entendimentos que afastam a alegação de que o uso do medicamento em ambiente domiciliar impede sua cobertura por parte da seguradora. Fármaco prescrito que, aliás, encontra-se expressamente previsto no rol elaborado pela ANVISA. Escolha do tratamento adequado que compete tão somente ao médico que acompanha o paciente. Sentença correta e, assim, mantida. Quanto à pretensão prequestionadora, tem-se que todos os temas devolvidos à Corte foram analisados com a profundidade exigida, não importando, nesse mister, a citação de todos os dispositivos legais divisados pelas partes. Finalmente, quanto à verba honorária sucumbencial, por ter sido arbitrada no teto legal pelo juízo singular, não comporta majoração nesta Instância. Doutrina e jurisprudência. RECURSO DESPROVIDO. (TJ-SP – AC: 10911374220208260100 SP 1091137-42.2020.8.26.0100, Relator: Beretta da Silveira, Data de Julgamento: 10/08/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/08/2021)
A recusa no fornecimento de medicamentos que são considerados essenciais para o tratamento da doença que acomete o paciente e que não tenham substitutos ou fornecimento pelo SUS, ainda que de uso domiciliar, é ilegal vez que compromete a finalidade do contrato que é custear as despesas necessárias para o tratamento da saúde do cliente.
Portanto, caso haja remédio de alto custo receitado e que a operadora de saúde se recuse a fornecer, o cliente deverá buscar um advogado para analisar a possibilidade de se ingressar com ação judicial visando o fornecimento de tal remédio.