Os contratos de plano de saúde servem para que o cliente seja atendido em clinicas e hospitais particulares sem precisar pagar pelas despesas médicas.
Assim, este contrato é utilizado para garantir o acesso à saúde do cliente na rede particular. Por regra, os planos são obrigados a custear o tratamento somente nos estabelecimentos conveniados, ou seja, aqueles que o convênio atende.
Contudo, em alguns casos o plano de saúde pode ser obrigado a custear as despesas de profissional ou estabelecimento não credenciado.
Quando o paciente precisa ser submetido a algum tratamento ou passar com um especialista, contudo, não há nenhum especialista credenciado, o plano será obrigado a reembolsar as despesas do cliente.
Outro caso em que o plano deve fazer o custeio ou reembolso das despesas é se o paciente estiver em situação de urgência ou emergência. Nestas situações, caso o plano negue o pagamento, um advogado deverá ser consultado para avaliar se o plano agiu corretamente.