A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução normativa – RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, atualizou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, e naqueles adaptados conforme a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Em que pese a ANS prevê um mínimo de procedimentos a serem oferecidos pelas operadoras de planos de assistência à saúde por meio de referida norma, estas poderão oferecer cobertura maior do que a mínima obrigatória prevista nesta norma e em seus Anexos, que pode se dá por sua iniciativa ou mediante expressa previsão no instrumento contratual referente ao plano privado de assistência à saúde.
Pois bem, ocorre que muitas vezes o consumidor contrata um plano para atender às suas necessidades básicas ou regulares, e não pensa em problemas graves de saúde futuros, ou mesmo, acredita que quando necessitar terá direito à cobertura necessária, mesmo porque, é impossível prever o que pode acontecer no futuro.
Ocorre que muitas vezes ao necessitar de um procedimento específico o seu plano não oferece a cobertura necessária, tão pouco o referido procedimento está previsto na referência básica para cobertura mínima da ANS.
Existem muitos casos em que as operadoras de planos de saúde recusam-se a autorizar a cobertura, no entanto, por se tratarem de casos específicos, o judiciário é chamado a intervir nessa relação, isso foi o que ocorreu com uma consumidora em recente decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça.
Uma paciente oncológica de 30 anos de idade, na data dos fatos, pleiteou à operadora a cobertura do procedimento de congelamento de óvulos (criopreservação) como forma de preservar a sua capacidade reprodutiva após tratamento quimioterápico para câncer de mama, tendo em vista o prognóstico de falência ovariana.
No entanto, a operadora recusou a cobertura do procedimento sob a justificativa de que este não seria de cobertura obrigatória, segundo os termos da Resolução Normativa ANS 387/2016 (atual NR 428/2017) ou previsto contratualmente, fato que deu origem à demanda.
O pedido da consumidora foi julgado procedente na origem, tendo a operadora sido condenada a prestar integralmente a cobertura do procedimento, decisão esta que foi mantida pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, tendo o Tribunal de origem, inclusive, feito uma distinção importante para o caso, ou seja, “o procedimento pleiteado visava atenuar as sequelas da quimioterapia sobre o sistema reprodutivo da paciente, não se tratando, portanto, de um pedido de inseminação artificial, para o qual há a legislação não prevê cobertura obrigatória.
Inconformada com essa distinção, a operadora interpôs o recurso perante o STJ, por meio do qual reiterou a tese de ausência de obrigatoriedade de cobertura.
No entanto, entendeu o STJ pelo provimento parcial do recurso da operadora de plano de saúde, e a condenação limitou-se à obrigação de a operadora custear a criopreservação dos óvulos até a alta do tratamento de quimioterapia prescrito à segurada para o câncer de mama, a partir de quando caberá à consumidora arcar com os eventuais custos, às suas expensas.
Assim, em que pese ser um ganho de grande valia para a segurada, ousamos tecer uma crítica à referida tese, uma vez que a decisão se encontra limitada ao restringir a obrigação da seguradora em preservar os óvulos da segurada tão somente até a alta da quimioterapia, que muitas vezes, em casos de câncer de mama, não é o único tratamento prescrito ou único a ensejar a infertilização de pacientes nestas condições.